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Syndicat National des Chirurgiens Orthopédistes sur www.sofcot.fr

Au sommaire du BOF Bulletin des Orthopédistes Francophones de juillet 2007 n° 59 , notamment :

ORTHORISQ – Organisme agréé pour la Gestion des Risques en Chirurgie Orthopédique, par la Haute Autorité de santé depuis le 3 janvier 2007 - Le risque médical en chirurgie orthopédique - Risques opératoires et infections nosocomiales - Prothèse totale de hanche et dépassements d’honoraires - Un Concert Symphonique lors du Congrès de la SOFCOT - HAS - Rapport d’évaluations : Rapport d’évaluations
«Traitement arthroscopique de l’épicondylite - Rapport des différentes méthodes d’analyses de la posture, de la marche
et de la puissance musculaire - Actualité CCAM - Orthopédie Traumatologie Sans Frontière . Comptes-rendus de voyage d'étude à Londres et en Afrique du Sud - Réunions scientifiques - Congrès de l’EFORT 2008 à Nice - Annonces - 82ème réunion annuelle de la SO.F.C.O.T. . . .

Pour en savoir plus, se reporter à la version intégrale du BOF n° 59

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Comment comprendre le contexte actuel et ses conséquences pour les patients ? Voici quelques éclairages sur les questions d'actualité :

1) Les problèmes démographiques. Chacun sait que la population vieillit et que la demande de soins augmente avec l’âge (arthrose, fractures ostéoporotiques).
La population des orthopédistes vieillit également.

La pénibilité et les difficultés d’exercice du métier constituent quelques uns des facteurs pour lequel les jeunes ne souhaitent plus s’orienter aussi facilement dans cette filière.

Pour maintenir le renouvellement des orthopédistes actuellement en exercice, il faudrait former 131 chirurgiens orthopédistes par an, or, seuls 56 internes ont obtenu cette année le DESC de chirurgie orthopédique et traumatologique, soit seulement 40% de l’effectif nécessaire.

Quel est le parcours de formation d’un chirurgien orthopédiste ?

La formation chirurgicale est composée, après l’obtention du baccalauréat, de 6 ans d'études médicales (avec le concours de première année), de 5 ans d'internat en Centre universitaire (après le concours de l'internat qui est supprimé) qui permet l'obtention de la qualification. Ceci est complété normalement par au minimum 2 ans de clinicat en temps qu'assistant-chef de clinique dans les centres universitaires.

Au total, un chirurgien orthopédiste débutant, ancien interne des hôpitaux et ancien assistant-chef de clinique a été formé pendant UN MINIMUM DE 13 ans.

2) Le problème des assurances

Le montant des primes de responsabilité civile professionnelle « RCP » des professionnels a très fortement augmenté, avec pour toute justification des assureurs, une augmentation des "sinistres".

3) L’avenir de la chirurgie orthopédique dans l’organisation des services hospitaliers

Le plan Hôpital 2007, avec la création des « pôles de compétence » à la place des services, risque à terme de supprimer la spécificité des services d’orthopédie.

Les conséquences en sont multiplies : l’augmentation des infections nosocomiales du fait de la cohabitation entre des malades de différentes spécialités chirurgicales dans la même unité, la perte de la spécificité du personnel soignant, le remplacement des chefs de service par des cadres de santé et l’isolement des patients.

4) Les orthopédistes souhaitent le maintien et la défense du secteur II avec la mise en place d’un secteur promotionnel pour les chirurgiens n’ayant pas de secteur II.

Que sont les secteurs 1 et 2 ?

Les conventions médicales nationales organisent les rapports entre les médecins, les patients et les régimes d’Assurance Maladie. Les médecins libéraux qui signent une convention avec l'Assurance Maladie, permettent à leurs patients d’être remboursés à 70% des tarifs de base.
Les médecins libéraux conventionnés exercent en secteur 1 ou en secteur 2.
Depuis 1990, les modes d’admission en secteur 2 sont modifiés : seuls les anciens chefs de clinique et anciens assistants peuvent s’y installer. Certains médecins ont gardé un droit permanent à dépassement (DP) une formule créée en 1971 et supprimée en 1980.
Une minorité de médecins n'est pas conventionnée.

Pour les orthopédistes en secteur 1, la seule possibilité de couvrir leurs charges est d’augmenter le volume d’activité ce qui n'est pas extensible. Depuis 5 ans environ le nombre moyen d'acte par chirurgien n'évolue plus.

Mais, appelés à des tâches de plus en plus nombreuses, leur rythme de vie est devenu insupportable avec plus de 70 heures de travail par semaine.

En secteur 2, l’accroissement des charges peut être compensé par une majoration des honoraires.

Seuls donc, les chirurgiens en secteur 2, ayant accès au dépassement d’honoraire, peuvent amortir la baisse de leur pouvoir d’achat, mais avec pour limite la solvabilité des patients.

5) Concernant leur rémunération, l'accord sur leur rémunération répond au défaut d'augmentation de leurs honoraires qui n’ont pas évolué depuis une quinzaine d’années.

L’évolution de leurs revenus s’est surtout faite, au cours de ces dernières années, par une augmentation des actes opératoires – avec des risques de dérives d’actes injustifiés - au détriment de leur qualité de vie mais en évitant les files d'attentes.

La révision de la nomenclature et la mise en route de la CCAM* en constituent les moyens.

Parmi les lettres clés*, le K, Kc, Z (actes chirurgicaux) n’ont pas augmenté depuis 40 ans alors que le C et le Cs (les consultations) ont été multipliés par 10 pendant cette même période.

Les professionnels souhaitent que a chirurgie soit revalorisée de manière sélective indépendamment des autres spécialités. En effet, certains critères tels que la pénibilité et la responsabilité, n’ont pas été suffisamment pris en compte dans la tarification des lettres clés..

Que sont les lettres clés ?

Les lettres clés concernées sont : D, DC, KA, KC, KCC, KE, KMO, PRA, SC, SCM, SPR, ORT, PRO, TO, Z, ZN, ainsi que les plupart des K Ces lettres clé correspondent aux actes techniques réalisés par les médecins et les chirurgiens qu’ils exercent à titre libéral, salarié ou remplaçant.

Qu’est-ce que le codage « CCAM » ?

La loi du 4 janvier 1993 (L. 161-29) dispose : " En vue de permettre le remboursement aux assurés sociaux des prestations et dans l'intérêt de la santé publique, les professionnels et les organismes ….communiquent aux organismes d'assurance maladie concernés le numéro de code des actes effectués, des prestations servies à ces assurés sociaux ou à leurs ayants droit et des pathologies diagnostiquées. ”

La CCAM, élaborée par la CNAMTS et le ministère, en collaboration avec les sociétés savantes, entrera vigueur au 1er octobre 2004. Elle concerne le secteur d’activité libéral (en cabinet et en établissement privé) et le secteur public (soins externes et praticiens ayant une activité libérale à l’hôpital).

Ce nouveau référentiel va remplacer les deux nomenclatures actuelles : la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) en secteur libéral et le Catalogue des Actes Médicaux (CdAM) en secteur hospitalier qui vise à décrire chaque acte afin de définir une base tarifaire de rémunération.

Les orthopédistes ont également d’autres revendications concernant :

1) Les chirurgiens souhaitent que soit identifiées une enveloppe budgétaire et un forfait pour les aides opératoires qui n’apparaît plus dans la CCAM. L'aide opératoire est le plus souvent maintenant un(e) IBODE (infirmier(e) de bloc opératoire).

2) La prise en compte financière de toutes leurs activités annexes et obligatoires telles que la présidence des commissions médicales d’établissement* (CME), la présidence des comité de lutte contre l'infection nosocomiale (CLIN), de toutes les vigilances, matériovigilance * hémovigilance *, du Comité de lutte contre la douleur *, etc…,

Dans chaque établissement public de santé, la commission médicale d'établissement prépare avec le directeur le projet médical, l’organisation des activités, la politique qualité, la formation continue des praticiens la politique d’investissement, etc…de l'établissement.

Qu’est-ce que le CLIN?

Le signalement des infections nosocomiales repose sur le comité de lutte contre l'infection nosocomiale (CLIN), dispositif mis en place dans les établissements de santé et au niveau interrégional qui requiert une évaluation spécialisée.

Qu’est ce que la matériovigilance ?

La matériovigilance a pour objet la surveillance des incidents pouvant survenir lors de l'utilisation du matériel médical.

Qu’est-ce que l’hémovigilance ?

"On entend par hémovigilance l'ensemble des procédures de surveillance organisées depuis la collecte du sang et de ses composants jusqu'au suivi des receveurs, en vue de recueillir et d'évaluer les informations sur les effets inattendus ou indésirables résultant de l'utilisation thérapeutique des produits sanguins labiles et d'en prévenir l'apparition... (Art. L.1221-13) du code de la santé publique.

Qu’est ce que le Comité de lutte contre la douleur ?

La loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité dusystème de santé introduit l’article L. 1110-5 du code de la santé publique réaffirmant le caractère obligatoire de la prise en charge de la douleur des patientsselon les termes suivants : « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-cidoit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. »

L’article L. 1112-4 du code de la santé publique précise que la prise en charge de la douleur est une obligation pour tous les établissements de santé, quel que soit leur statut, public ou privé, et surtout quelles que soient l'unité et la structure de soins dans laquelle les patientssont accueillis ;

3) La prise en compte de la permanence des soins, par la mise en place d’un forfait d’astreinte dans les cliniques car celle-ci est également assurée de façon bénévole par les praticiens des établissements privés, le praticien de garde, sans urgence, ne perçoit aucune rémunération.

4) La mise en place d’une enveloppe prévoyance pour compenser l’éventuel arrêt d’activité, les cotisations de retraite et autres pertes financières des praticiens touchés par une contamination virale.

Une réflexion est engagée au niveau du conseil national de l’Ordre des médecins à la demande du ministère de la santé et de la protection sociale sur ce problème. Les praticiens contaminés par une hépatite A, B, C, VIH et autres se verraient contraints d’abandonner leurs métiers de chirurgiens. Il est donc nécessaire qu’une assurance prévoyance puisse compenser la perte d’activité.

Il s’agit de l'ensemble des instruments spécifiques à un matériel ou une prothèse qui en permettent la mise en place.

Qu’est-ce que la T2A ?

Il existait jusqu’à aujourd’hui deux systèmes de financement pour les structures de soins la dotation globale qui concerne les hôpitaux publics et les hôpitaux privés participant au service public (PSPH) et, d'autre part, un système de tarification à la journée et de forfait lié aux actes réalisés, pour les cliniques privées.

La tarification à l’activité est un outil de financement commun aux établissements de santé publics et privés, destiné à remplacer le système de la dotation globale. La T2A doit permettre de financer l’établissement à partir de la valorisation de son activité réelle, en s’appuyant sur l’échelle nationale de tarifs par groupe homogène de séjour (GHS).

Dans les établissements ou les actes sont nombreux, les ancillaires peuvent faire l’objet de négociations particulaires et constituer une référence au détriment des établissements qui réalisent des volumes plus faibles ou qui ne bénéficient pas de possibilités de négociations aussi favorables. S’il est intégré à celui d’une prothèse de hanche par exemple, alors le choix du modèle par le chirurgien risque d’être limité par le coût global de la prothèse et de ses « annexes » pour l’établissement.